Allegato n. 2

Verbale di adesione alla dichiarazione di presentazione di una lista di candidati per l'elettore che non sappia o che non possa firmare  

 

 COMUNE DI _______________

         L’anno ________, addì _____________ del mese di ______________ innanzi a me  __________________________

 nell’ufficio comunale di _____________ ed alla presenza dei Signori ( 1 ) _________________________________

è comparso il Sig. ___________________________________________________ ( 1 ) il quale ha dichiarato

di non sapere, ovvero di non potere sottoscrivere e di aderire col presente atto, ai sensi del comma 4 dell’art. 17

del T. U. reg. 20 agosto 1960, n. 3, come sostituito dal comma 1 dell'art. 27 della l. r. n. 26/93, alla dichiarazione di

presentazione della candidatura alla carica di Sindaco e della lista dei candidati per la elezione del Consiglio

Comunale del Comune di _________ che avrà luogo domenica ______________, e recante il contrassegno:

_________________________________________.

 

       Egli dichiara, inoltre, di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________.

       I testimoni anzidetti dichiarano, a loro volta, che il predetto è il Sig. _____________________________

__________________________________________________________________________________.

            ( nome, cognome, luogo e data di nascita )

 

      In fede si rilascia il presente atto, che viene letto e sottoscritto da me e dai due testimoni indicati, per essere

allegato agli atti di presentazione della lista dei candidati.

 

    Firma dei testimoni

1)_____________________________

2)_____________________________

                  Ovale: Timbro

____________________________________

Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica 

del pubblico ufficiale che procede            
all’autenticazione                            

 

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(1)     Indicare cognome, nome, luogo e data di nascita sia della persona che è comparsa dinanzi al pubblico

ufficiale sia dei testimoni.