Allegato n. 11
Ricevuta di designazione dei rappresentanti effettivo e supplente di lista presso la sezione o presso l’Ufficio Centrale

COMUNE DI ______________________

ELEZIONE DEL CONSIGLIO COMUNALE

           L’anno _____________, il giorno _______________ del mese di ______________, alle ore _________, è

stata presentata a questa Segreteria la dichiarazione scritta, debitamente autenticata secondo l’art. 17 del T. U. reg. 20

agosto 1960, n. 3 e art. 49 della l. r. 1.09.1993, n. 26 a firma dei Signori _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

quali delegati della lista dei candidati a consigliere comunale contraddistinta col n. ___________ recante il

contrassegno ___________________________________________________________ e collegata alla

candidatura a Sindaco del Sig. ________________________________________, nato a ______________ 

il  _______________________ con la quale si designano rispettivamente quali rappresentanti effettivo e

supplente della predetta lista, presso la sezione n. _____________ oppure presso l’Ufficio Centrale, i Signori:

1) ___________________________________________ nato a _____________ il ____________ e domiciliato

a _______________ in Via ___________________ n. ______;

2) ___________________________________________ nato a _____________ il ____________ e domiciliato

a _______________ in Via ___________________ n. ______.

                                                                                                  IL SEGRETARIO COMUNALE 

                                                  ____________________________________